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哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院因未按規(guī)定填寫(xiě)病歷資料被哈爾濱市南崗區(qū)衛(wèi)生健康局警告并罰款1萬(wàn)元整。此外，南崗區(qū)衛(wèi)生健康局要求該醫(yī)院在2023年11月30日之前改正違法行為。

據(jù)該醫(yī)院官網(wǎng)介紹，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院成立于1902年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)學(xué)影像科為國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，醫(yī)院占地總面積40萬(wàn)平方米，擁有3200張床位。

病歷作為患者診療的重要依據(jù)，不僅代表著醫(yī)生的形象，更直接反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平。然而，近年來(lái)仍有許多三甲醫(yī)院或醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)方面存在問(wèn)題。

據(jù)了解，浙江溫州市中心醫(yī)院因未按規(guī)定填寫(xiě)病歷資料等問(wèn)題，被當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委警告并罰款3.6萬(wàn)元。這并非該院首次因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范而受到處罰。根據(jù)“信用中國(guó)”行政處罰信息，去年12月，該院因同樣問(wèn)題被溫州市衛(wèi)健委警告并罰款2萬(wàn)元。

除了醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范而受到處罰的情況也并不少見(jiàn)。據(jù)長(zhǎng)春市衛(wèi)健委官網(wǎng)披露，2023年1月，吉林大學(xué)第一醫(yī)院的8名人員相繼收到當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委的處罰通知，而這些處罰與病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)。

這些事件再次凸顯了病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)的重要性，不僅對(duì)于醫(yī)院的信譽(yù)和形象至關(guān)重要，更關(guān)乎患者的權(quán)益和安全。因此，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)高度重視病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化的要求，并不斷加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)和監(jiān)督，以提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。

2022年，不規(guī)范填寫(xiě)病歷導(dǎo)致三甲醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員受到處罰的情況不少。

比如2022年6月1日，馬鞍山市人民醫(yī)院因未按規(guī)定填寫(xiě)病歷資料被警告并罰款1萬(wàn)元。

同年5月，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院有兩名醫(yī)務(wù)人員因未按規(guī)定填寫(xiě)病歷資料，分別被警告并罰款1.2萬(wàn)元、1.1萬(wàn)元。此前3月，該院還因未按規(guī)定制定和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度、未按規(guī)定填寫(xiě)病歷資料等問(wèn)題被警告并罰款5萬(wàn)元。

2022年3月17日，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院因兩次未按規(guī)定填寫(xiě)病歷資料被警告并罰款共3.8萬(wàn)元，同時(shí)被責(zé)令立即改正違法行為。

無(wú)論是大醫(yī)院還是小醫(yī)院，不認(rèn)真填寫(xiě)病歷都會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。

有些醫(yī)生認(rèn)為病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)是無(wú)關(guān)緊要的小事，既不能治療疾病，又浪費(fèi)時(shí)間，只是形式主義。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者也沒(méi)有意識(shí)到病歷的重要性。或許正因?yàn)檫@個(gè)原因，近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員因?yàn)椴v書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或保管不當(dāng)而受到處罰的情況屢見(jiàn)不鮮。

徐毓才是一位知名的醫(yī)改專(zhuān)家，他曾任陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)。他認(rèn)為，寫(xiě)好并妥善管理病歷既是醫(yī)務(wù)人員的基本要求，也是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。

據(jù)了解，早在2010年3月，原國(guó)家衛(wèi)生部修訂并實(shí)施的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。

2018年10月，國(guó)務(wù)院頒布并實(shí)施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明確規(guī)定了病歷書(shū)寫(xiě)與管理不規(guī)范所需承擔(dān)的法律責(zé)任。

其中明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員若出現(xiàn)以下情形之一：“未按規(guī)定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷”等，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)責(zé)令改正，給予警告，并處以1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下的執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

2021年1月1日起施行的《中華人民共和國(guó)民法典》中也指出，如果患者在診療活動(dòng)中受到損害，部分病歷不規(guī)范的情況下，可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。

而自2022年3月1日起施行的《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師在實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施時(shí)，需要親自進(jìn)行診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)病歷等醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷(xiāo)毀病歷等醫(yī)學(xué)文書(shū)及相關(guān)資料。

實(shí)際上，不規(guī)范填寫(xiě)病歷或保管病歷不僅會(huì)受到衛(wèi)生行政法規(guī)的處罰，還可能面臨醫(yī)保基金監(jiān)管條例的處罰。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，病歷等醫(yī)療文書(shū)不僅是證明醫(yī)療服務(wù)真實(shí)性的重要依據(jù)，也是醫(yī)保支付和監(jiān)督檢查的依據(jù)。因此，如果病歷資料記錄存在問(wèn)題，可能會(huì)被視為醫(yī)療服務(wù)作假，進(jìn)而面臨醫(yī)保拒付甚至被認(rèn)定為欺詐騙保，承擔(dān)法律責(zé)任。

徐毓才指出，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，病歷是證明自身沒(méi)有錯(cuò)誤的重要證據(jù)，因此必須確保病歷的書(shū)寫(xiě)和管理規(guī)范。若病歷資料記錄存在問(wèn)題，可能會(huì)被視為醫(yī)療服務(wù)作假，進(jìn)而可能面臨醫(yī)保拒付甚至被認(rèn)定為欺詐騙保，承擔(dān)法律責(zé)任。

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