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醫(yī)療保障基金是大家的看病錢救命錢，這筆錢怎么花、怎么管，直接關(guān)系到每個人的切身利益。國家醫(yī)保局日前發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實(shí)施細(xì)則》，新規(guī)將于2026年4月1日起正式施行。這次出臺的細(xì)則進(jìn)一步明確了哪些行為屬于欺詐騙保，也對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的行為作出了更清晰的規(guī)定。不妨一起來看看，新規(guī)里有哪些內(nèi)容和你我有關(guān)。

1.新規(guī)到底說了什么

這次發(fā)布的細(xì)則可以看作是醫(yī)保基金使用監(jiān)管的執(zhí)行手冊。它把原來條例中的原則性規(guī)定，變成了可以實(shí)際操作的具體條款。比如什么樣的行為算誘導(dǎo)就醫(yī)，什么樣的行為算騙取醫(yī)保基金，都有了明確的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

細(xì)則對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行為規(guī)范作出了詳細(xì)說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過減免費(fèi)用、提供額外服務(wù)等方式引導(dǎo)他人冒名就醫(yī)，將被認(rèn)定為誘導(dǎo)他人虛假就醫(yī)。這意味著一些機(jī)構(gòu)慣用的促銷式拉客手段，今后將面臨嚴(yán)格監(jiān)管。

對于參保個人來說，細(xì)則同樣劃出了清晰的紅線。憑借他人醫(yī)藥單據(jù)就醫(yī)購藥享受待遇、隱瞞工傷或第三方責(zé)任事實(shí)重復(fù)報銷、超出合理數(shù)量范圍購藥轉(zhuǎn)賣獲利、長期向不特定對象收購銷售醫(yī)保藥品、將醫(yī)保憑證長期交由他人使用，這些行為都被明確列為以騙取醫(yī)保基金為目的的情形。

2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)這些行為將被嚴(yán)查

細(xì)則列出了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將被依法處罰的五類行為。組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品后非法收購銷售，這條規(guī)定劍指近年來備受關(guān)注的醫(yī)保藥品倒賣問題。將非醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算，意味著有些機(jī)構(gòu)試圖把與診療無關(guān)的費(fèi)用打包進(jìn)醫(yī)保的行為將被叫停。將非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用納入結(jié)算、將已結(jié)算費(fèi)用再次結(jié)算，這些重復(fù)報銷套取基金的做法也將面臨嚴(yán)懲。

值得留意的是，細(xì)則對藥品耗材追溯碼的使用提出了明確要求。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定使用追溯碼的，醫(yī)療保障行政部門可責(zé)令改正，拒不改正的將面臨1萬元以上5萬元以下的罰款。追溯碼就像藥品的身份證，通過它可以追蹤到藥品從生產(chǎn)到消費(fèi)的全過程，這為防范假冒偽劣藥品流入醫(yī)保渠道提供了技術(shù)保障。

3.給參保人員提個醒

細(xì)則對個人騙取醫(yī)保基金的行為作出了詳細(xì)規(guī)定。有些行為可能在日常生活中并不少見，但新規(guī)實(shí)施后需要格外注意。

憑借他人醫(yī)藥單據(jù)就醫(yī)購藥并享受待遇，這種行為被明確列入騙保情形。把自己的醫(yī)保卡借給家人朋友使用，或者用別人的卡去開藥，都屬于違規(guī)行為。

故意隱瞞醫(yī)藥費(fèi)用已由工傷保險支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實(shí)，向醫(yī)保部門申請報銷，經(jīng)催告后仍不返還，這種行為也將受到處罰。比如交通事故中應(yīng)由肇事方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，就不能再通過醫(yī)保報銷。

超出治療疾病所需的合理數(shù)量范圍購買藥品轉(zhuǎn)賣獲利，長期向不特定對象收購銷售醫(yī)保藥品，將本人醫(yī)保憑證長期交由他人使用并接受返還現(xiàn)金實(shí)物，這些行為都被認(rèn)定為以騙取醫(yī)保基金為目的。可以說，利用醫(yī)保待遇做買賣賺外快的路子，今后是走不通了。

4.處罰力度有多大

對于違規(guī)行為，細(xì)則明確了相應(yīng)的處罰措施。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)他人虛假就醫(yī)購藥、協(xié)助他人虛假就醫(yī)購藥、組織利用醫(yī)保騙保購買藥品后非法收購銷售等情形，將面臨騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，相關(guān)責(zé)任部門將被暫停6個月以上1年以下的醫(yī)保服務(wù)，有執(zhí)業(yè)資格的還將被吊銷執(zhí)業(yè)資格。

對參保人員來說，因違規(guī)造成醫(yī)保基金損失1000元以上的，將被暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月，每增加100元增加暫停1個月。故意騙取醫(yī)保基金的，直接暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間就醫(yī)購藥需要全額墊付費(fèi)用，這對日常看病用藥的影響可不小。

除了暫停結(jié)算，違規(guī)人員還可能面臨信用管理措施，包括接受法治教育、加強(qiáng)資格審核、限制定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍、加強(qiáng)異地就醫(yī)備案審核、加強(qiáng)結(jié)算單據(jù)審核等。這些措施的實(shí)施，意味著違規(guī)行為不僅會受到即時處罰，還會在相當(dāng)長一段時間內(nèi)影響個人的醫(yī)保使用體驗。

5.監(jiān)管怎么落地

細(xì)則明確了多部門聯(lián)合監(jiān)管的機(jī)制。醫(yī)療保障行政部門將同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計、公安等部門建立溝通協(xié)調(diào)、信息共享、案件移送等機(jī)制，根據(jù)需要可以開展聯(lián)合檢查。這意味著醫(yī)保基金監(jiān)管不再是醫(yī)保部門一家的事，而是形成了多部門協(xié)同的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。

跨省異地就醫(yī)的基金使用監(jiān)管也得到了加強(qiáng)。通過區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任。對于經(jīng)常異地就醫(yī)的人員來說，無論在哪個城市看病就醫(yī)，基金使用情況都將受到嚴(yán)格監(jiān)管。

智能監(jiān)管被提到重要位置。細(xì)則要求建立醫(yī)療保障基金智能監(jiān)督管理制度，健全事前事中事后相結(jié)合，全流程全領(lǐng)域全鏈條的智能監(jiān)管體系。通過大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控等手段，及時發(fā)現(xiàn)異常就醫(yī)購藥行為，把問題解決在萌芽狀態(tài)。

6.權(quán)利義務(wù)要分清

新規(guī)在明確禁止行為的同時，也保障了參保人員的正當(dāng)權(quán)益。參保人員依法享有醫(yī)療保障待遇，有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供咨詢服務(wù)，對醫(yī)保基金使用提出改進(jìn)建議。

如果遇到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不履行服務(wù)協(xié)議的情況，參保人員有權(quán)要求糾正，也可以向醫(yī)保行政部門申請協(xié)調(diào)處理。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保服務(wù)后，應(yīng)當(dāng)在醒目位置進(jìn)行公示，并對參保人員做好解釋。決定作出前已在院住院的患者，本次住院的合規(guī)費(fèi)用可以在出院時直接結(jié)算。

對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的行為，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。這種權(quán)利義務(wù)的平衡設(shè)計，有助于維護(hù)各方合法權(quán)益。

7.信用管理成為新手段

細(xì)則建立了參保人員違法使用醫(yī)保基金的分級分類信用管理機(jī)制。根據(jù)違法情形，可以采取不同的管理措施，包括開展法治教育、加強(qiáng)慢性病和特殊疾病保障資格審核、限制接受服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍、加強(qiáng)異地就醫(yī)備案審核、加強(qiáng)智能提醒、加強(qiáng)結(jié)算單據(jù)審核、將違法違規(guī)信息公開等。

這種信用管理機(jī)制把違規(guī)行為和個人信用掛鉤，違規(guī)者將在一定期限內(nèi)受到不同程度的限制。可以說，保持良好信用記錄，對每個人享受便捷高效的醫(yī)保服務(wù)越來越重要。

新規(guī)還明確了不予處罰和從輕處罰的情形。違法行為輕微并及時改正沒有造成危害后果的，不予行政處罰；初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。這種寬嚴(yán)相濟(jì)的做法，既體現(xiàn)了監(jiān)管的嚴(yán)肅性，也給予改正的機(jī)會。

8.守護(hù)醫(yī)保基金人人有責(zé)

醫(yī)保基金是全體參保人的共同財富，它的安全使用需要各方共同努力。這次細(xì)則的出臺，為醫(yī)保基金監(jiān)管提供了更加明確的法律依據(jù)，也對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的行為提出了更高要求。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，需要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，自覺遵守醫(yī)保規(guī)定。對參保人員來說，要增強(qiáng)法律意識，按規(guī)定使用醫(yī)保待遇，不參與任何形式的欺詐騙保活動。

新規(guī)將于2026年4月1日起施行，這期間還有一段時間可以學(xué)習(xí)了解、調(diào)整適應(yīng)。不妨從現(xiàn)在開始，多關(guān)注相關(guān)規(guī)定，規(guī)范自己的就醫(yī)購藥行為，共同守護(hù)好這筆關(guān)系每個人切身利益的看病錢救命錢。

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