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一位山東青島的醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)，系統(tǒng)突然彈出提示：“該藥品存在超量開(kāi)藥風(fēng)險(xiǎn)”，這是他第一次感受到智能監(jiān)管系統(tǒng)的存在，也是全國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管從“人防”向“技防”轉(zhuǎn)型的一個(gè)縮影。

“我們建立任務(wù)、問(wèn)題、整改、成效‘四張清單’，強(qiáng)化‘室組地’協(xié)同監(jiān)督。”青島市紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)負(fù)責(zé)同志介紹，他們針對(duì)發(fā)現(xiàn)的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為不規(guī)范、對(duì)醫(yī)保基金使用審核不到位等問(wèn)題，制發(fā)紀(jì)檢監(jiān)察建議書(shū)。

去年以來(lái)，醫(yī)保基金監(jiān)管迎來(lái)升級(jí)。中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站連續(xù)發(fā)文，部署醫(yī)保基金監(jiān)管工作。各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)正通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新與制度完善相結(jié)合的方式，構(gòu)筑起一道保護(hù)人民群眾“看病錢(qián)”的堅(jiān)固防線。

1.部署升級(jí)，中紀(jì)委劃出監(jiān)管重點(diǎn)

今年，二十屆中央紀(jì)委四次全會(huì)對(duì)持續(xù)深化醫(yī)保基金管理等方面突出問(wèn)題治理作出明確部署。各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)正緊盯欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金、醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不力等頑瘴痼疾。

在湖南懷化，當(dāng)?shù)亟M建了涵蓋醫(yī)保、公安等部門(mén)的整治力量，及時(shí)查糾定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、職業(yè)騙保人“串換藥品”“虛構(gòu)就診”“掛床住院”等違規(guī)違法行為。

山東省青島市紀(jì)委監(jiān)委則聚焦“收、支、管、服”4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，層層傳導(dǎo)壓力，督促職能部門(mén)強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，持續(xù)堵塞管理漏洞。

2.科技賦能，智能監(jiān)管成新防線

傳統(tǒng)監(jiān)管方式依賴(lài)人工審核、現(xiàn)場(chǎng)稽查和事后處理，檢查周期長(zhǎng)、數(shù)據(jù)處理能力有限。智能監(jiān)管正改變這一局面，將監(jiān)管從事后檢查向事前提醒、事中審核延伸。

國(guó)家醫(yī)保局近日印發(fā)通知，要求各地醫(yī)保部門(mén)從嚴(yán)從實(shí)抓好醫(yī)保基金監(jiān)管，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋。

今年5月，國(guó)家醫(yī)保局向社會(huì)公開(kāi)發(fā)布第一批醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，包括藥品區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用等5類(lèi)規(guī)則1萬(wàn)多條知識(shí)點(diǎn)明細(xì)。

3.制度完善，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理趨嚴(yán)

醫(yī)保基金監(jiān)管不僅依賴(lài)技術(shù)手段，更需要完善的制度支撐。國(guó)家醫(yī)療保障局近日印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》，從源頭上規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。

通知要求，申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，開(kāi)展檢查檢驗(yàn)服務(wù)的，確保至少有1名具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)技人員。

對(duì)于新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期。政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題，情節(jié)較輕的，政策輔導(dǎo)期延長(zhǎng)6個(gè)月；情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。

4.案例警示，深化以案促改促治

山西省太原市紀(jì)委監(jiān)委近期在監(jiān)督推動(dòng)下，太原市醫(yī)保局開(kāi)展了新一輪醫(yī)保基金領(lǐng)域問(wèn)題線索集中篩查。借助大數(shù)據(jù)信息化技術(shù)，著力排查騙保、套保等問(wèn)題線索，并進(jìn)行實(shí)地檢查核查。

河南省南陽(yáng)市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)則定期通報(bào)曝光查處的案例，并以重點(diǎn)案件為抓手，組織開(kāi)展警示教育會(huì)和典型案例研討會(huì)。

“用身邊人身邊事教育警示干部”，形成有力震懾，實(shí)現(xiàn)查處一批案件、摸清一類(lèi)規(guī)律、規(guī)范整個(gè)行業(yè)的綜合效果。

5.跨部門(mén)協(xié)作，形成監(jiān)督合力

醫(yī)保基金監(jiān)管涉及多個(gè)部門(mén)，需要跨部門(mén)協(xié)作形成監(jiān)督合力。湖南省懷化市組建了涵蓋醫(yī)保、公安等部門(mén)的整治力量。

在黑龍江牡丹江，市紀(jì)委監(jiān)委積極協(xié)調(diào)、督促各縣（市）和各類(lèi)涉醫(yī)保基金使用及管理部門(mén)深入開(kāi)展自查自糾和交叉互查。

太原市紀(jì)委監(jiān)委則加強(qiáng)與醫(yī)保等部門(mén)溝通協(xié)作，織密織牢監(jiān)督網(wǎng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、移送接收等方式拓寬線索來(lái)源。

在太原市某醫(yī)院，收費(fèi)系統(tǒng)新增了開(kāi)具醫(yī)囑異常提醒功能，任何不規(guī)范的計(jì)費(fèi)行為都會(huì)在第一時(shí)間被系統(tǒng)標(biāo)記。這只是全國(guó)醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)的一個(gè)微小節(jié)點(diǎn)，背后是成千上萬(wàn)條規(guī)則組成的龐大知識(shí)庫(kù)在運(yùn)轉(zhuǎn)。

從中央紀(jì)委的部署到地方紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的實(shí)踐，從智能監(jiān)管系統(tǒng)的建設(shè)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的完善，醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)正變得越來(lái)越精密高效。科技手段的引入讓監(jiān)管從事后懲罰轉(zhuǎn)向事前預(yù)防，制度完善則從源頭上減少了違規(guī)行為的空間。

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